Cenipa aponta 19 fatores que contribuíram ou podem ter contribuído para acidente da Voepass
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) apontou uma lista de fatores que, segundo as investigações do órgão, contribuíram para a queda do avião da Voepass em Vinhedo (SP), em acidente que matou 62 pessoas em agosto de 2024.
Ao todo, o relatório final da tragédia, apresentado nesta quinta-feira (23), citou 19 pontos, sendo que 15 deles foram apontados pelo Cenipa como motivadores da queda.
Assim, as percepções coletivas dos integrantes da empresa refletiam valores centrais equivocados e baixa adesão aos princípios de segurança de voo.
A existência de regras informais, institucionalizadas informalmente, resultou na fragilização da cultura de segurança.
Estado emocional (indeterminado)
Conforme os registros e os relatos obtidos ao longo da investigação, o piloto enfrentava, à época do acidente, problemas pessoais, que afetavam negativamente o desempenho operacional. Esse estado emocional pode ter influenciado a postura durante o voo, de modo a reduzir o engajamento nas decisões críticas da operação, e desviado o foco atencional.
Influências externas (indeterminado)
Os problemas pessoais enfrentados pelo piloto à época da ocorrência, os quais foram tema de conversas informais entre ele e o copiloto durante o voo, podem ter desviado o foco e reduzido a percepção de risco, haja vista que os diálogos ocorreram, inclusive, em momentos críticos da operação, como durante, ou imediatamente após, o surgimento dos avisos/alertas de perda de performance.
Julgamento de pilotagem (contribuiu)
Em nenhum momento do voo os pilotos solicitaram descida imediata ou declararam situação de emergência em função da condição de acúmulo de gelo e perda de performance.
Essa omissão, associada à não execução das ações previstas nos procedimentos operacionais diante dos avisos/alertas de degradação de performance emitidos pela aeronave, indicou que a tripulação de voo realizou uma avaliação inadequada de parâmetros relacionados à operação segura da aeronave.
A aceitação de se realizar o voo em condições conhecidas de formação de gelo em uma aeronave que, sabidamente, estava com o sistema de degelo inoperante, bem como a não execução dos procedimentos previstos para o acionamento dos diversos avisos, revelaram a inadequada avaliação de parâmetros relacionados à operação da aeronave.
Manutenção da aeronave (contribuiu)
A ausência de registro formal no diário de bordo, após o surgimento de falhas em voo, em especial no que tange ao mau funcionamento do sistema de degelo nos voos que antecederam ao acidente, impediu que os setores técnicos e operacionais da empresa pudessem aplicar medidas mitigadoras.
Percepção (contribuiu)
Foram identificados prejuízos na capacidade dos tripulantes de voo de reconhecer, compreender e projetar informações meteorológicas de formação de gelo severo, indicações de perda de performance e avisos/alertas do APM (computador de bordo), o que levou à redução da consciência situacional e à percepção atrasada do risco ao qual estavam expostos.
Planejamento de voo (contribuiu)
O planejamento não considerou todas as condições restritivas para o voo na rota pretendida, permitindo a operação abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis. Isso contribuiu para a manutenção da aeronave em um nível de voo suscetível ao acúmulo de gelo.
Processo decisório (contribuiu)
A decisão de realizar o voo de cruzeiro nível em que havia previsão de formação de gelo severo, evidenciou dificuldades no processo de análise e escolha de alternativas por parte da tripulação de voo. Tais dificuldades podem ter se originado de vieses oriundos de uma cultura organizacional que abria espaço para os improvisos.
Processos organizacionais (contribuiu)
O subaproveitamento das informações disponibilizadas pelo Programa de Acompanhamento e Análise de Dados de Voo (PAADV), especialmente aquelas relacionadas à degradação de performance por acúmulo de gelo, associado à ausência de assessoria em tempo real relacionada às condições meteorológicas na rota, demonstrou que os processos organizacionais não estavam consolidados como instrumentos eficazes de mitigação de riscos.
Projeto (indeterminado)
O alerta indicando que a velocidade estava perigosamente baixa para voar em condições de gelo foi categorizado como "nível 2, que é um alerta de atenção menos grave do que estava acontecendo, o que pode ter induzido as tripulações a subestimarem a gravidade da condição a ser gerenciada.
Supervisão gerencial (contribuiu)
A ausência de supervisão gerencial eficaz sobre as práticas informais adotadas, tanto nas operações aéreas quanto nas de manutenção de aeronaves, criou brechas para que a aceitação de desvios se normalizasse, ao ponto de os alertas da aeronave serem menosprezados, diminuindo a percepção do risco envolvido naquele contexto de operação.
